Bestil tid

    For at bestille tid skal du først udfylde dette skema og sende det til mig. Du kan både sende det som e-mail (dette kræver at du bruger Outlook eller lignende mail-program) ved at trykke send i bunden af denne side, eller du kan printe siden ud, udfylde den, og sende den til adressen, som også står længere nede.

Fulde navn         Adresse    

Fødselsdato       Stilling      

Egen Læge    

Telefonnummer   

Problem:    

Nikkel-allergi:                                        Nej     Ja

Tager du noget medicin?                         Nej    Ja    Hvis ja, hvilken?

Har du tidligere haft nogen sygdomme?   Nej    Ja    Hvis ja, hvilke(n)?

Har du tidligere været behandlet?            Nej    Ja    Hvis ja, hvilke(n)?

  



 


Efterse og send de indtastede oplysninger til klinikken eller udskriv siden:   
Send eller Udskriv


Hans Jørgen Ottesen Henriksen
Lottrups Gård 9, 1. sal (tidl. Læssøegade 3)
Vestergade 70-74
5000 Odense C

Ønsker du yderligere oplysninger står jeg gerne til disposition.

Forside Akupunktur Bestil tid Bykort Hypnoterapi Kontakt Priser

Klik her for at tilføje denne side til dine favoritter
Lavet af Lars Henriksen.

Copyright 2002© Klinik for Medicinsk Hypnoterapi & Akupunktur.